在醫院，為啥買不到以前的常用藥了？

出品｜虎嗅醫療組作者｜陳廣晶編輯｜廖影頭圖｜視覺中國醫療反腐壓力持續升級，一項威力更大的新政也開始發力。就在9月2日，上海市閔行區紀委監委官網透露，上海醫藥集團下屬子公司的4名原高管接受紀律審查和監察調查。這四個人分別是：9月1日剛宣布辭職的上海醫藥集團原副總裁、上海上柯醫藥原董事長潘德青；上海上柯醫藥總經理李平；上海上藥第一生化藥業原總經理陳彬華；上海上藥第一生化藥業公司原副總經理黃臻輝。此前中藥龍頭企業片仔癀，也有4名原高管落馬。一個是全國排名前三的大型醫藥集團，一個是有“藥茅”之稱的中藥大白馬企業，均集中有原高管落馬。反腐壓力之下，另一個更有威力的新政——藥品重點監控制度，面對新的形勢，在執行層面進入了一個升級的關鍵階段。縱觀全局，中國的醫療問題中，看病難和看病貴，是兩個核心問題。近年來改革的重點轉向了解決看病貴問題，且越來越聚焦于解決其中的藥價高、濫用藥問題。集采和醫保談判似乎已經找到了降價的“法門”；醫療反腐卻很難根治“大處方”問題——也就是超過正常范圍開具處方的行為?！按筇幏健眴栴}中，最難纏的又要屬行業人士常說的“神藥”——原來是指又貴又沒有效果的輔助用藥，現在也在擴大到有治療效果卻容易超出規范、濫用的藥品。它們幾乎“包治百病”，廣泛用在各個科室，有動輒數十億元的銷售額，撐起多家A股上市公司的業績增長。人民群眾不得不面對的現實是，盡管大處方、濫用藥的驅動力量中，有利益輸送、醫療腐敗，但是同時也有臨床用藥水平不夠、患者不良用藥習慣等問題。但醫療反腐也只能解決一部分的問題，重點監控制度更具有釜底抽薪的意義。從歷史結果上看，重點監控的效果也確實比單純反腐更加顯著——已倒逼多款年銷10億元以上的“神藥”成功退市。而如今，這項政策在執行層面上，也面臨來自患者不理解、醫院專業力量不足等帶來的種種挑戰。就在前不久，多份由知名醫學院校、三甲醫院、學協會的臨床專家、學者撰寫的專家共識指南、使用規范等在醫療行業內引發關注。“藥物重點監控是一個非常復雜的政策，又沒法一對一指導醫院。這種情況下，醫院如果也精力不夠，相關專業人員配備不到位，就容易產生簡單化、粗暴化的處理方式。為了既把政策落實好、把相關產品盡可能合理管控起來，又能依據醫學規律更好地服務病人。所以專家們才自發地聯合起來提出了共識?！北本┐髮W醫藥管理國際研究中心主任史錄文告訴虎嗅。這也給“神藥”的前途蒙上了更重的陰影。接下來，重點監控政策消滅“神藥”進程有何變化？專家共識指南，將如何影響醫院用藥和醫藥市場？醫院為什么沒有這些“常用藥”了？重點監控制度，早就讓部分“神藥”消失了。半年前，李大娘像往常一樣，在換季的時候到醫院住院兩周，通過輸液來“疏通血管”。但是這一次她非常不滿意。“應該給4種藥，這次只給用2種?！边@讓李大娘很氣憤，更氣人的是其中每次都會用到的“血塞通”，這次醫生說什么也不給她用了。盡管錢也少花了一半，但李大娘卻并不買賬。醫生溫和而堅定的減藥行為，讓她感到藥量不夠、效果大不如前。這讓出錢出力忙活了半個月的子女深感無奈，也讓醫生們承受了很大的壓力。實際上，在李大娘不滿意的背后，是一場由藥物重點監控、合理用藥等新政倒逼的、中國臨床用藥領域的急劇變革。每年冬春、秋冬換季，涌入醫院輸液，除了治療感冒、肺炎，也不乏“預防性”輸液者。來自：視覺中國藥物重點監控制度，簡單來說，就是對容易過度使用的藥品進行重點監控。2019年以來，國家衛健委會同國家中醫藥局已經組織下發了兩份目錄（虎嗅注：第一批目錄有20個藥品，第二批在第一批基礎上減少了13個，增加了23個，形成了總30個藥品的目錄），共涉及43款常用藥。這些藥品的采購金額在醫院同期總采購金額中的占比、住院患者的使用率等數據，都會影響醫院的考核成績，進而影響評級、評優。因此，臨床在使用這類藥品時已經非常謹慎了。這導致藥物重點監控制度執行不到4年的時間里，包括血塞通注射劑在內的多款銷售額畸高的藥品急速淡出臨床。以李大娘念念不忘的“血塞通”為例。作為治療中風、冠心病、心絞痛等疾病的藥物，含有三七、人參等成分，1986年由昆藥集團率先推出，到現在已經有93個批文，除了昆藥，黑龍江珍寶島等多家A股上市公司都有相關產品。劑型從注射劑、凍干粉針劑到咀嚼片、軟膠囊，應有盡有。注射劑曾經是血塞通藥品中的霸主，市場份額曾經達到42%，整個市場規模超過80億元。在其發展過程中，也遇到過“限輸令”、中藥注射劑在基層使用受限等種種政策阻礙，到2019年時，也仍然有65億元到66億元的銷售規模，簡直就是“財富神話”。但是，重點監控改變了這一切。作為廣受詬病的中藥注射劑的一員，雖然該藥不在國家版重點監控目錄上，但是在多地的地方版重點監控目錄上，臨床使用受到致命影響。Wind和華金證券研究所數據顯示，昆藥集團的收入結構中，注射劑型的占比已經從2018年的27%降到了2022年的12%。從該公司年報看，2019年全年賣出了8186萬支血塞通注射劑，到2021年已經銳減到了3115.12萬支。盡管2022年又有所恢復，但也很難回到巔峰時期了。與之類似的，康恩貝的丹參川芎嗪注射液，步長制藥的谷紅注射液，舒泰神、麗珠制藥的鼠神經生長因子、先聲藥業的依達拉奉等，昔日推動藥企上市的“神藥”，也都面臨退市，甚至已經退市了。甘肅一家三甲醫院的統計顯示，2018年到2020年，這家醫院的重點監控藥品品種已經由23種降到了16種，減少了30%以上；用量由42.16萬支降為19.78萬支，減少了53.08%。在湖北十堰市某醫院，部分神經系統輔助用藥，已經徹底停用了，包括：單唾液四己糖神經節苷脂鈉、腦苷肌肽、曲克蘆丁腦蛋白水解物、依達拉奉、小牛血清去蛋白?？胺Q是對輔助用藥的致命一擊。如今這一消滅“神藥”的行動要有變化了嗎？數據來自：企業公開信息、醫藥魔方、中康資訊、米內網、藥融云等/虎嗅制圖新政要轉向了嗎？8月以來，四川省醫學科學院、電子科技大學醫學院，聯合中華醫學會臨床藥學分會、中國藥學會藥物流行病學專委會、四川省藥學會藥物流行病學專委會等部門的藥學專家連續發布了4份關于重點監控藥品（主要是第二批目錄藥品）的指南共識。主要包括：《國家重點監控藥品超說明書臨床合理應用專家共識》《第二批國家重點監控藥品合理使用規范》《國家重點監控藥品合理用藥管理規范》《國家重點監控藥品（第二批）處方（醫囑）審核點評規則》。在這些共識中，藥學專家們不僅對每一種重點監控藥品的用法用量等作出詳細建議，還從合理用藥評價制度、處方（醫囑）點評制度建立，以及如何通過制度督促醫生、科室整改等方面提出建議。在理念上，他們也一致認為：對于重點監控的藥品，不該用的不去用；該用的還是要用，而且量要用足。這一看似給“神藥”松綁的專家共識，其實是在促進藥品使用回歸合理。史錄文告訴虎嗅：“更多治療性的藥品、集采藥品等進入了重點監控目錄，那就要求醫院結合自身流行病特點，更好地去遴選藥品，思考如何將政策落實到位?！钡谝慌鷩抑攸c監控目錄公布以后，因為沒有具體實施的方案，主要靠各個醫院、醫生根據當地的疾病譜來具體執行。因為本來就存在的用藥水平的差異，以及各地對政策的理解不同，最后的執行結果也有很多參差，不合理用藥的問題轉向了另一個極端。在《中國現代藥物應用》雜志今年5月份刊登的一篇文章中，作者就對其所在醫院使用第一批國家重點監控目錄藥品情況做了一番調查，結果發現：“因超量使用重點監控藥品會被醫院嚴肅處理，因此很少見超量使用情況，臨床藥師在點評醫囑時發現最多問題的是依達拉奉注射液和奧拉西坦用量不足的現象?！逼饰鲈驎r，作者指出，醫師認為此類藥品只起輔助作用對疾病治療沒有決定性意義，而且這類藥品價格又貴，為了控制住院費用和科室用藥比，就減少了用量。隨著重點監控制度實施，藥師地位提高，才在點評中指出問題，告誡醫師，如果這些藥不用足量，達不到治療效果，也是對醫藥資源的浪費。如前所述，很多重點監控藥品，則直接就被醫院停用了。一個值得關注的現象是，如果在治療性藥物中，還是這樣操作，對治療恐怕會有直接影響?！八幬飸摶貧w它原本的證據支撐體系里?！笔蜂浳母嬖V虎嗅，這也是重點監控的目的所在。合理用藥就是要恰到好處地使用藥品?！霸跍蚀_的人身上，在準確的時間內，準確地使用準確劑量的藥品”。結合DRG、DIP等政策落地，隨著臨床醫生、藥師越來越了解藥品、合理用藥水平逐漸提高，安全無用藥品加速消亡是必然的趨勢。另有行業人士向虎嗅分析稱，重點監控先控制住“神藥”的使用，將更多空間留給臨床急需的創新藥，也是必然趨勢。這也再次印證了“神藥”的命運。創新藥在臨床使用占比逐年提高。來自：醫藥魔方（注：根據百張床位以上醫院藥物銷售情況統計，未包括中藥產品）中國的用藥格局中創新藥所占比例一直很低，2017年以前，甚至曾低至9%左右。到2022年，這個比例已經有所提高，但是仍然只有30%左右。據醫藥行業第三方咨詢機構“醫藥魔方”數據為30.4%。但是，這相比發達國家創新藥費用占比達到68%的水平，仍然有較大差距。這說明臨床仍有創新價值不高、安全、無用、因過度使用還有較大風險的“神藥”，壓縮此類藥物“水分”，可以給創新藥使用騰挪更多空間?？梢钥吹?，在這些專家們提出的共識指南中，還有關于“建立超長預警管理制度”的建議，其中提到要定期對相關藥品做點評和趨勢監測，發現問題及時采取暫停采購等措施。“臨床使用不合理問題較多、使用金額異常偏高、對用藥合理性影響較大”的藥物，要預警、干預?！氨热缫患揖C合醫院，都沒有腫瘤科，腫瘤用藥費用卻很高。這就是異常的情況。”史錄文向虎嗅解釋說，具體會結合當地流行病的特點等因素來確定。這也意味著，任何使用不盡合理的藥物，即便沒有納入國家或地方的重點監控目錄，也隨時有可能會被架到“重點監控”的火上烤。應不應該消滅“神藥”？“神藥”已經變成了困在籠子里的猛獸，藥學專家們希望可以拴上繩子管好它們；而執行層面，往往是“一刀切”，直接讓這個猛獸在籠子里自生自滅。對于患者來說，享受慣了猛獸帶來的“好處”，如今直接戒斷，還一時接受不了。一個要認清的事實是，強調合理使用、不再“一刀切”，不等于“神藥”不應該消失。盡管李大娘等一批患者，為用不上常用藥感到苦惱，但是客觀來說，重點監控制度從設計上是對患者有益的。過去濫用藥、用藥不合理的問題，既浪費了醫保基金，增加了患者負擔，也危害患者健康。醫學界智庫曾有統計數據，認為安全無用的“神藥”每年浪費9600億元；另有早年研究數據顯示，全球約30%的患者死亡與藥物不良反應有關。在李大娘的案例中，醫院到底應不應該給她用血塞通，還需要結合實際情況由專業人士判斷的，但是無論如何，風險是客觀存在的。過去相當長時間里，中國人的用藥習慣都沒有科學依據，比如李大娘每年冬春、秋冬季節例行的“疏通血管”（虎嗅注：部分老年人認為血管壁上會像水管一樣掛上垃圾，也就是血脂斑塊，如果不定期輸液“清理”會堵塞血管，導致血栓等問題）在全國各地都有很多擁躉，但是近年來這個項目已經被醫學界摒棄了。鄭州市第二人民醫院官方微信公眾號就曾發表科普文章表示，血管不像水管，垃圾不會附著在血管壁上，也不能通過輸液“沖”走。根據這篇文章，人體血管內如果有斑塊，就會長在血管壁里面。一旦血管壁破裂，斑塊像火山巖漿一樣噴出、堵塞血管，就會誘發血栓、心肌梗死、中風等疾病。也就是說，如果血管里真的有斑塊，可以用大輸液來沖，那已經是發病的階段了。這種“預防性”輸液不但沒用，還有風險。臨床用藥素有“能口服不肌注，能肌注不輸液”之說。長期、頻繁越過層層屏障，直接將藥物注射到靜脈血管里，很容易增加靜脈炎發生幾率，還可能導致出現過敏反應、肝損傷、肺水腫等問題，而且所謂的“活血”藥物，還會增加出血風險。濮陽市中醫醫院中藥房的刁莎、許石鐘曾經對某醫院使用的4種注射液不良反應特點進行分析，其中就有血塞通注射劑，在147例不良反應事件中有27.21%與之有關，排在第二位。在江蘇省南京市的一家醫院，2002年到2017年間有19例重癥藥疹不良反應由血塞通注射劑使用有關。作為經驗總結，報告這些病例的作者指出，要避免不合理使用這一藥品，以減少不良反應發生?？梢哉f，在不合理使用情況頻繁出現的情況下，很多此類藥物熱賣、一個接一個封神的背后，患者、醫院、醫生，都承擔了很大的安全風險，確實應該限制其濫用。來自：視覺中國而之所以會形成這一局面的，跟此前醫院醫生不了解藥品、用藥水平不高也有關系。根據國家衛健委發布的衛生健康事業發展統計公報，到2019年，中國每千人擁有的醫生數量只有2.77人；部分發達國家已超過4人。專業藥師數量則更少，只有48.3萬人，還不到醫生總數的1/8。從人才結構上看，中國衛生技術人員中，只有39.2%是本科及以上學歷，仍然有60%以上為大專、中專，甚至高中學歷。在部分發達國家要當醫生至少要博士學歷，要當護士也要本科以上。此次藥學專家們聯名發布的專家共識，也正是引導性的，建議同行們參照執行。真正要用好“神藥”這個猛獸，還是要依靠藥學專業人士，在體系中，充分發揮好“監督者”的作用才行。此前，中國的醫療體系中，“重醫輕藥”的問題一直存在，醫院藥師一度被認為就是負有采購藥品、在藥房發藥等簡單的職能?！澳壳白畲蟮膯栴}是藥學專業隊伍建設還比較緩慢?！笔蜂浳南蚧⑿嶂赋觯@也需要現有教育體系、獎勵機制等方面，都要隨之做出變動。“藥師作為一個職業，也是高素質的、高知識、高能力密集的行業。需要有能夠體現自我認同感和自我價值的激勵機制?！边@也許還需要一個相當漫長的過程。